A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por unanimidade, que uma operadora de plano de saúde deve custear o fornecimento de fórmula à base de aminoácidos (Neocate) para uma criança com alergia à proteína do leite de vaca (APLV). A decisão reforça a obrigação de cobertura, mesmo que o produto não esteja listado oficialmente na relação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Reconhecimento da fórmula como tecnologia de saúde
Apesar de não fazer parte do rol de procedimentos da ANS, o colegiado considerou que a fórmula foi reconhecida pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) como tratamento indicado para a APLV, além de ter sido incorporada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em 2018. “Embora não seja um medicamento, a fórmula representa tecnologia em saúde reconhecida pela Conitec como diretriz terapêutica” destacou a ministra Nancy Andrighi, relatora do caso.
Decisão do STJ e obrigações do plano
Após a negativa de cobertura, a Justiça determinou que o produto fosse disponibilizado de forma contínua, conforme prescrição médica, e condenou a operadora a pagar indenização por danos morais. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro reforçou que, embora a fórmula não seja classificada como medicamento, ela é essencial ao tratamento da doença, impondo à operadora o dever de custeá-la.
A operadora recorreu alegando que o produto é um alimento de uso domiciliar e não poderia ser tratado como medicamento. Argumentou também que o pedido de custeio teria caráter social, e não médico, pois o produto apenas substitui o leite na dieta, sem atuar no tratamento da alergia.
Fórmula à base de aminoácidos é tratamento, não mero alimento
Nancy Andrighi destacou que a fórmula à base de aminoácidos é registrada na Anvisa como alimento infantil e foi incorporada ao SUS por meio da Portaria 67/2018, do Ministério da Saúde, como tecnologia em saúde para tratamento de crianças de zero a 24 meses com APLV.
Ela reforçou que a alegação de que o produto é apenas uma necessidade alimentar deve ser revista, pois a receita é uma prescrição médica para tratar a doença, e não um simples alimento substituto. “A dieta com fórmula à base de aminoácidos é, antes de tudo, uma tecnologia terapêutica”, enfatizou.
Lei e normativas que garantem a cobertura
A ministra ressaltou que o artigo 10, parágrafo 10, da Lei 9.656/1998 prevê que as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Conitec, que tenham sido incorporadas ao SUS, devem ser incluídas no rol de procedimentos da ANS em até 60 dias. Essa orientação também está prevista na RN 555/2022 da ANS.
Segundo Nancy Andrighi, considerando a recomendação da Conitec e a incorporação ao SUS, a obrigação de cobrir a fórmula Neocate deve ser mantida, limitada ao tratamento até os dois anos de idade. “A decisão do tribunal é orientada por essas normativas e pelo reconhecimento oficial da tecnologia”, concluiu.