Por Olga Boumann Ferreira Cavalcanti, advogada e coordenadora da área de Cível Seguros com foco na Saúde Suplementar do Urbano Vitalino Advogados
A judicialização da saúde deixou de ser um fenômeno pontual para se tornar uma característica estrutural do sistema de saúde brasileiro. Levantamento do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) mostra que, somente entre janeiro e outubro de 2025, quase 600 mil novos processos envolvendo saúde pública e suplementar chegaram ao Judiciário, e as ações contra planos de saúde cresceram 7% em relação ao ano anterior, respondendo hoje por praticamente metade de toda a litigiosidade do setor. Diante de um volume dessa magnitude, a pergunta que interessa às operadoras não é mais “como reduzir a judicialização a zero?”, mas “como transformar a gestão de risco jurídico em uma vantagem de eficiência operacional e financeira”.
Enquanto advogada que atua na área de saúde suplementar, tenho acompanhado de perto operadoras que já compreenderam esse deslocamento estratégico: o jurídico deixou de ser apenas a área que resolve o problema depois que ele chega e passou a ser parceiro na construção de processos que evitam que o problema se instale. Os índices de deferimento em ações de saúde suplementar giram em torno de 70%, com procedência final superior a 85% em diversos tribunais – números que, mais do que indicar uma tendência do Judiciário, revelam a dificuldade estrutural de o rito de urgência das liminares comportar a análise técnica e regulatória que fundamenta cada decisão de cobertura. É exatamente nesse espaço – o intervalo entre a decisão técnica da operadora e o momento em que ela pode ser devidamente demonstrada em juízo – que a governança bem desenhada faz a diferença: quanto mais claros, documentados e rastreáveis forem os critérios de uma negativa ou de uma cobertura, maior a capacidade da operadora de sustentar sua posição e menor o espaço para judicialização evitável.
Essa não é uma discussão apenas de conformidade. É, antes de tudo, uma discussão de eficiência econômica. O custo de sustentar uma estrutura de contencioso permanente – honorários, tempo de equipes jurídicas e técnicas dedicado à defesa de processos, provisões contábeis para contingências, impacto sobre o valor dos seguros de responsabilidade civil – é sistematicamente superior ao custo de revisar um contrato, padronizar um critério técnico ou estruturar um fluxo de auditoria antes que o conflito exista. Estima-se que o setor de saúde suplementar tenha desembolsado cerca de R$ 16 bilhões com ações judiciais desde 2022, sendo R$ 6,8 bilhões somente em 2024. Reduzir esse volume não depende apenas de mudanças regulatórias ou de decisões dos tribunais superiores, mas, em grande medida, de decisões que a própria operadora pode tomar internamente, antecipando pontos de atrito e fechando lacunas antes que se tornem processos.
Há também um ganho que os balanços não capturam com a mesma precisão, mas que pesa igualmente na sustentabilidade do negócio: o reputacional e o regulatório. Uma operadora que demonstra, de forma consistente, critérios técnicos claros e bem documentados fortalece sua posição não apenas perante o Judiciário, mas perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), investidores e o próprio mercado consumidor. Governança jurídica bem estruturada, nesse sentido, não é custo – é ativo. É o que permite à operadora negociar reajustes com mais previsibilidade, atrair e reter beneficiários com mais segurança contratual, e reduzir a exposição a passivos que, se não geridos, se acumulam silenciosamente até pressionar o resultado do exercício.
A boa notícia é que as medidas mais eficazes de prevenção não são, a rigor, sofisticadas – exigem, sobretudo, disciplina e integração institucional. A revisão periódica de contratos, tanto os firmados com beneficiários quanto os estabelecidos com prestadores e rede credenciada, precisa acompanhar de perto as mudanças regulatórias e a jurisprudência mais recente dos tribunais superiores, como ocorreu após o julgamento pelo Supremo Tribunal Federal que impôs critérios mais rigorosos para a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS (ADI nº 7265) – uma decisão que, bem aproveitada, pode reduzir significativamente o volume de ações contra operadoras nos próximos anos. A padronização de critérios técnicos para autorização e negativa de procedimentos reduz a variabilidade de decisões internas e oferece uma base consistente para justificá-las, tanto administrativa quanto judicialmente. E a documentação adequada de cada etapa da relação com o beneficiário – da auditoria médica à comunicação da negativa – funciona como a principal linha de defesa da operadora quando um caso chega à Justiça.
Nada disso funciona, contudo, se o jurídico permanecer isolado das áreas técnica, de auditoria e de relacionamento com o cliente. É quando o jurídico participa da construção dos critérios de autorização, e quando as equipes técnicas compreendem que a documentação é instrumento de proteção do negócio – e não apenas exigência formal -, que a prevenção deixa de ser discurso e passa a gerar resultado mensurável em redução de contingência e de tempo de resposta a demandas.
Investir em prevenção, revisão de processos e integração entre jurídico e áreas técnicas não é, como às vezes se supõe, um custo adicional à operação – é uma forma de proteger a margem e dar previsibilidade ao negócio em um cenário no qual a judicialização não dá sinais de reversão. As operadoras que tratarem a governança jurídica como parte da estratégia central da companhia, e não apenas como estrutura de resposta ao contencioso, estarão mais bem posicionadas para operar com eficiência, segurança regulatória e sustentabilidade financeira nos próximos anos.