Hospital pode cobrar direto de paciente que teve cobertura negada pelo plano

O hospital que ajuíza ação para cobrar o pagamento de internação de emergência diretamente do paciente não tem legitimidade para discutir se a medida se deu por conta da recusa do plano de saúde em arcar com o tratamento.

Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça deu provimento ao recurso especial ajuizado por um hospital de São Paulo para restabelecer a sentença de primeiro grau que obriga o paciente a pagar R$ 5,9 mil por internação de urgência.

A decisão foi unânime, conforme o voto do relator, ministro Marco Aurélio Bellizze. Votaram com ele Moura Ribeiro, Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino e Ricardo Villas Bôas Cueva.

O paciente é criança, que foi levada ao hospital com quadro de febre e diagnosticada com meningite viral. A operadora do plano de saúde negou o pedido de internação sob o argumento de que o período de carência não havia se encerrado.

Tendo em conta o quadro de urgência da criança, que estava sob risco de morte e sem condições de ser transferida, o próprio hospital autorizou a internação. O plano de saúde, de fato, não pagou os custos, o que o levou a ajuizar a ação contra os pais da criança.

A ação foi julgada procedente em 1º grau, mas reformada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, que considerou a recusa do plano de saúde abusiva. Assim, o paciente não deveria ter sido internado como particular, uma vez que a relação da criança com o plano de saúde era conhecida pelo Hospital.

Relator, o ministro Marco Aurélio Bellizze apontou que a suposta abusividade da negativa de cobertura da internação, considerando que a carência não pode ultrapassar 24 horas nos casos de urgência médica, conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), é matéria a ser discutida em ação própria.

“O hospital/autor não tem legitimidade para discutir essa questão, visto que o contrato de plano de saúde produz efeitos exclusivamente sobre a esfera jurídica das partes — beneficiário do plano e operadora —, não prejudicando e nem favorecendo terceiros”, explicou.

Se o serviço foi efetivamente prestado pelo hospital, ainda que autorizado por ele próprio diante das particularidades da situação emergencial, é cabível que o mesmo ajuíze ação diretamente contra o paciente.

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REsp 1.842.594

Conjur