A judicialização da saúde suplementar atingiu um marco inédito em 2026. Segundo levantamento do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), até junho deste ano foram registradas 181 mil novas ações relacionadas a planos de saúde, contra 164 mil envolvendo o Sistema Único de Saúde (SUS). A diferença de 10,4% representa uma inversão histórica no volume de processos entre os dois sistemas.
O cenário, no entanto, não pode ser explicado por uma única causa. Para a especialista em Direito Médico Anna Júlia Goulart, o aumento das ações contra operadoras resulta de uma combinação de conflitos assistenciais, maior acesso à informação e mudanças recentes nos critérios jurídicos relacionados à judicialização da saúde pública e suplementar.
“Entre eles estão os conflitos relacionados à cobertura assistencial, reajustes, cancelamentos contratuais, prazos de autorização, reembolso, disponibilidade da rede credenciada e acesso a novas tecnologias em saúde. Também houve maior acesso à informação e ampliação do conhecimento dos beneficiários sobre os canais administrativos e judiciais disponíveis”, explica Anna Júlia.
De acordo com a análise do CNJ, tratamentos médico-hospitalares representam 43% das ações contra planos de saúde, enquanto medicamentos respondem por 15%. Os processos relacionados a reajustes também apresentam forte crescimento: passaram de 19.328 em 2020 para 61.475 em 2025, uma alta de 218% em cinco anos.
Mudanças nas regras do SUS também influenciam cenário
A especialista ressalta que a comparação entre a judicialização dos planos e a do SUS precisa considerar as mudanças recentes na jurisprudência do Supremo Tribunal Federal (STF).
“A comparação com as ações envolvendo o SUS também deve considerar as recentes alterações jurisprudenciais promovidas pelo Supremo Tribunal Federal. Os Temas 6 e 1.234 estabeleceram critérios mais rigorosos para o fornecimento judicial de medicamentos não incorporados às políticas públicas, além de disciplinarem questões relacionadas à competência, ao custeio e à responsabilidade dos entes federativos”.
Na saúde suplementar, Anna Júlia destaca ainda o impacto do julgamento da ADI 7.265, que estabeleceu parâmetros para a cobertura excepcional de tratamentos que não estejam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
“O STF reconheceu a possibilidade excepcional de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, mas condicionou essa cobertura ao preenchimento cumulativo de requisitos técnicos e jurídicos. A decisão reforçou que a prescrição médica isolada não é suficiente e que devem ser demonstradas a ausência de alternativa adequada no rol, a eficácia e a segurança com base em evidências científicas de alto nível, a inexistência de negativa expressa ou pendência de análise pela ANS e a existência de registro na Anvisa”.
A especialista reforça que o aumento proporcional das ações contra planos de saúde não pode ser atribuído a uma única causa e sim, que “o número de processos, isoladamente, não comprova que as operadoras passaram a negar mais procedimentos, assim como não pode ser explicado apenas pela maior conscientização dos consumidores. O dado revela uma combinação de conflitos assistenciais, maior conhecimento dos direitos e mudanças recentes nos critérios jurídicos aplicáveis à judicialização da saúde pública e suplementar.”
Quando recorrer à Justiça?
Entre as situações que mais levam pacientes a procurar o Judiciário estão negativas de medicamentos, cirurgias, exames, internações, terapias continuadas, tratamentos oncológicos e procedimentos de alta complexidade. Também aparecem disputas envolvendo reajustes, cancelamentos, carências, reembolsos, limitação de sessões e problemas relacionados à rede credenciada.
Para Anna Júlia Goulart, a judicialização deve ser avaliada caso a caso e pode ser necessária quando existe uma negativa, omissão ou demora injustificada que coloque o paciente em situação de risco.
“As controvérsias mais frequentes envolvem negativas de medicamentos, cirurgias, exames, internações, terapias continuadas, tratamentos oncológicos, procedimentos de alta complexidade e atendimentos destinados a pessoas com deficiência ou doenças raras. Também são comuns as discussões sobre reajustes, cancelamento do contrato, períodos de carência, reembolso, limitação de sessões, indisponibilidade da rede e substituição de hospitais ou profissionais. A necessidade de judicialização deve ser examinada conforme as circunstâncias do caso. Portanto, a judicialização é necessária quando existe lesão ou ameaça concreta a um direito. Não deve ser utilizada como etapa ordinária de autorização de tratamentos nem como substituição automática da avaliação técnica e regulatória”, destaca.
Fonte: Anna Júlia Goulart – Graduada em Direito pela Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), Anna Júlia possui pós-graduação em Direito à Saúde pelo Instituto Israelita Albert Einstein e atualmente é mestranda em Direito Constitucional no Instituto Brasileiro de Ensino, Desenvolvimento e Pesquisa (IDP Brasília).